Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

Oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

• nazwisko i imię (imiona),
  
  • – datę urodzenia,
  • – oznaczenie płci,
  • – adres miejsca zamieszkania,
  • numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
  • a w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
• Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w  której udzielono świadczeń zdrowotnych.
• Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
• Datę sporządzenia.